Jak dobrze zlikwidować szkodę w dobie wzrostu przestępczości ubezpieczeniowej?

W branży ubezpieczeniowej od kilku lat obserwujmy zjawisko stałego wzrostu działań niezgodnych z prawem, polegających na wyłudzeniu odszkodowań od zakładów ubezpieczeń.

Kiedy mówimy o oszustwie ubezpieczeniowym?

Oszustwa ubezpieczeniowe pojawiają się na różnych etapach transakcji ubezpieczeniowej. Pierwszym etapem jest moment składania wniosku i podania w nim informacji odbiegających od faktycznego stanu rzeczy, dotyczących np. stanu zdrowia i chorób przewlekłych w przypadku polis na życie czy miejsca parkowania pojazdu lub korzystania z niego przez młodych kierowców w przypadku polis komunikacyjnych oraz dotychczasowego rachunku szkodowego w przypadku polis majątkowych.

Co grozi za wprowadzenie ubezpieczyciela w błąd przy zawieraniu umowy ubezpieczenia?

Na przykład, zgodnie z przepisami Ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK, jeżeli ubezpieczający nie poda zakładowi ubezpieczeń znanych sobie okoliczności, o które zakład ubezpieczeń zapytywał przed zawarciem umowy OC i które pociągać będą za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku ubezpieczeniowego, zakład ubezpieczeń będzie miał prawo żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki ubezpieczeniowej.

W przypadku dobrowolnych umów komunikacyjnych, nadużycia dotyczą podobnych kwestii. Jeśli towarzystwo udowodni ubezpieczającemu nieprawdziwe dane w składanym przez niego wniosku, może rozwiązać z nim umowę ubezpieczenia, a w przypadku szkody odmówić wypłaty odszkodowania. Analogicznie sytuacja wygląda z ubezpieczeniami majątkowymi.

Oszustwa przy zgłaszaniu szkód

Największe nadużycia mają jednak miejsce przy zgłaszaniu szkód. Występują zarówno przy ubezpieczeniach komunikacyjnych, majątkowych i na życie.

Wyłudzenia odszkodowań to prawdziwa plaga. Z raportu Polskiej Izby Ubezpieczeń wynika, że w 2019r. wyłudzenia odszkodowań i świadczeń w Polsce wyniosły 17 tys. wykrytych przypadków z tytułu zawartych umów ubezpieczenia i prawie 400 mln zł. Doszło do ponad 12 tys. przestępstw w zakresie ubezpieczeń komunikacyjnych. Oszuści wyłudzili odszkodowania z OC i AC na sumę 276 mln zł.

Aktualnie nie jest możliwe wskazanie rzeczywistych wartości, gdyż skala zagrożenia przestępczością opiera się na liczbie przestępstw ujawnionych, a nie rzeczywiście popełnionych. Szacuje się natomiast, że skala przestępczości nieujawnionej jest 10 razy większa od przypadków wykrytych. Od kilku lat obserwuje się tendencję zwyżkową wynikającą zarówno z rozwoju gospodarczego rynku, jak i społecznego przyzwolenia na tego typu działania.

Wzrost zachowań sprzecznych z prawem, powoduje straty dla zakładów ubezpieczeń, narusza wzajemne zaufanie ubezpieczycieli oraz ubezpieczonych. Każdy przypadek wyłudzenia oznacza nienależne odszkodowanie, którego koszty poniosą wszyscy klienci w składkach ubezpieczeniowych. 

Wg danych PIU, 85% wykrytych przypadków wyłudzeń dotyczy ubezpieczeń majątkowych, a 15% ubezpieczeń życiowych. W ubezpieczeniach majątkowych 80% wyłudzeń dotyczy szkód komunikacyjnych. Pod względem wartości także dominują wyłudzenia związane z OC komunikacyjnym i autocasco.

Jako przykłady wyłudzeń można wskazać:

  • celowe doprowadzanie do kolizji drogowych i kolizji na parkingach,
  • wielokrotne zgłaszanie uszkodzenia samochodu, bez przeprowadzania uprzednich napraw,
  • pozorowanie złego stanu zdrowia po wypadku,
  • próby powiększania uszczerbku na zdrowiu (stany depresyjne, bóle kręgosłupa, etc.),
  • celowe wydłużanie pobytu w szpitalu,
  • przedstawianie fałszywej dokumentacji medycznej, w tym kart z zabiegów medycznych, które nie były wykonywane,
  • samookaleczenia,
  • przedstawianie fałszywych faktur,
  • zgłaszanie tych samych szkód do dwóch lub większej liczy ubezpieczycieli,
  • jednoczesne zgłaszanie szkód z polis własnych i oc sprawcy,
  • zawyżanie faktycznej wartości szkody z polis mieszkaniowych, zgłaszanie innych uszkodzeń nie powstałych w wyniku zgłaszanego zdarzenia,
  • zgłaszanie utraty fikcyjnego mienia utraconego podczas kradzieży mieszkania lub pożaru,
  • zgłaszanie utraty sprzętu RTV o znacznej wartości,
  • zamierzone niszczenie mienia,
  • celowe podpalenia magazynów, zakładów produkcyjnych, niedochodowych inwestycji, restauracji – coraz częstsze w czasie aktualnej epidemii.

Jakie przypadki wyłudzeń były najczęściej udaremniane?

  • składanie roszczeń w związku ze szkodą, która nie zaistniała,
  • zawyżanie rozmiarów szkody, która faktycznie miała miejsce,
  • umyślne spowodowanie szkody celem uzyskania odszkodowania,
  • ubezpieczenie mienia w kilku zakładach ubezpieczeń celem pobrania kilkukrotnego odszkodowania,
  • zatajanie przed ubezpieczycielem informacji, które powodowałyby podwyższenie składki przy zawieraniu umowy ubezpieczenia.

Jak zachowają się zakłady ubezpieczeń? Jak walczą z nieuczciwymi klientami?

Zakłady ubezpieczeń postanowiły podjąć walkę z tym negatywnym zjawiskiem.   Sukcesywnie uzupełniają bazy danych zdarzeń i szkód, która ma im pomóc skutecznie walczyć z nieuczciwymi klientami, którzy wyłudzają odszkodowania majątkowe i życiowe. Polska Izba Ubezpieczeń ocenia, że baza umożliwi wzrost wykrywalności wyłudzeń.

Aktualnie w zakładach ubezpieczeń rozbudowywane są także działy ds. przeciwdziałania przestępczości ubezpieczeniowej, których rolą jest m.in. analiza szkody i świadczenia w celu weryfikacji czy wystąpiły okoliczności wskazujące na wyłudzenie odszkodowania, weryfikacja dokumentacji szkodowej, oględziny miejsca szkody, oględziny po naprawie, sprawdzanie i weryfikowanie szkód frekwencyjnych u ubezpieczonego, sporządzanie wywiadów, współpraca z różnymi instytucjami w celu zapobiegania wyłudzeniom odszkodowań i świadczeń, w tym współpraca z policją, agencjami detektywistycznymi, pomiędzy samymi  zakładami ubezpieczeń, wykorzystanie Zintegrowanej Platformy Identyfikacji i Weryfikacji Zjawisk Przestępczości Ubezpieczeniowej.

Czy coś się zmieni przy likwidacji szkód?

Należy zauważyć, że już w bieżącym roku pojawiły się pierwsze sygnały ze strony zakładów ubezpieczeń przy likwidacji szkód, świadczące o tym, że procesy likwidacji są i będą prowadzone bardziej skrupulatnie niż miało to miejsce w latach poprzednich, tzn. szczegółowo weryfikowany jest stan faktyczny zdarzenia oraz dokumenty, takie jak faktury, kosztorysy, wymagane są ekspertyzy serwisów oraz dodatkowe oświadczenia na potrzeby likwidacji. Powyższe dotyczy zarówno klientów indywidualnych oraz instytucjonalnych.

Warto więc mieć na uwadze, aby już w chwili zakupu nowego mienia, gromadzić faktury potwierdzające jego zakup, regularnie i zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa wykonywać przeglądy mienia, stosować szeroko rozumianą prewencję, itp. W razie powstania szkody należy podejmować działania zmierzające do minimalizacji jej rozmiaru, odpowiednio dokumentować stan faktyczny bezpośrednio po zdarzeniu, poinformować odpowiednie służby – policję lub straż pożarną,  zabezpieczyć nagrania z monitoringu, nie dokonywać napraw przed oględzinami lub bez uprzedniej zgody ubezpieczyciela.

Być może niektóre procesy likwidacji szkód będę nieco dłuższe lub ubezpieczony zobligowany będzie do przedstawienia nieco większej ilości dokumentów i oświadczeń, wszelkie te działania mają wpłynąć na ograniczenie zjawiska przestępczości ubezpieczeniowej, i uświadomienie czym jest przestępczość ubezpieczeniowa, i jakie są konsekwencje jej akceptowania.

Jeśli będziesz miał problem z likwidacją szkody i zechcesz skorzystać z pomocy specjalistów, wypełnij formularz kontaktowy, a eksperci naszej kancelarii skontaktują się z Tobą.

 

Autor: Arkadiusz Mróz
Dyrektor Działu Analizy Ryzyka Equinum Broker Sp. z o.o.

Equinum Broker